Kontaktformular


Nachricht versenden
Anrede *
Name: *
Vorname: *
Straße: *
PLZ / Ort: *
Land: *
E-Mail-Adresse: *
Festnetz-Tel.-Nr.: *
Alter: *
Gewicht / kg: *
Größe (cm): *
Kontaktperson: Jochem Weber
ID-Nr. 61669
Nehmen Sie Medikamente? Wenn ja, welche?
Bitte schreiben Sie durch Semikolon getrennt folgende Angaben in das folgende Textfeld: Name des Medikaments; Dosierung; wie oft?; welche Krankheit?
Beispiel: Nebilet; 1 Tabl.; 1 x täglich; Bluthochdruck;
Medikamente:
Bitte nachfolgende Symptome ankreuzen, wenn diese auf Sie zutreffen. Es kann sein, dass Sie in verschiedenen Profilen mehrfach das gleiche Symptom ankreuzen müssen.
Nährstoffprofil:
Befindlichkeitsstörungen a)
NachtblindheitSchuppen
AkneDurchfall
Trockene schuppige HautHäufige Erkältungen
Empfindliche MuskelnKribbeln in den Beinen
AugenschmerzenSchneller Herzschlag
ReizbarkeitMagenschmerzen
.
Befindlichkeitsstörungen b)
LichtempfindlichkeitEnergiemangel
Grauer StarDurchfall
Stumpfes fettiges HaarSchlaflosigkeit
Ekzeme oder DermatitisKopfschmerzen / Migräne
Brüchige NägelSchlechtes Gedächtnis
Rissige LippenReizbarkeit
.
Befindlichkeitsstörungen c)
MuskelzitternÖdeme
ApathieKribbeln in den Händen
KonzentrationsmangelDepressionen
EnergiemangelReizbarkeit
Zähneknirschen
.
Befindlichkeitsstörungen d)
Häufige ErkältungenArthritis
EnergiemangelRückenschmerzen
NasenblutenKaries
Langsame WundheilungHaarausfall
Leicht blaue FleckenSchwache Knochen
.
Befindlichkeitsstörungen e)
Erschöpfung nach leichtem SportDermatitis
KrampfadernSchlechtes Haarbild
UnfruchtbarkeitVorzeitig graues Haar
Verlust des MuskeltonusAppetitmangel / Müdigkeit
.
Befindlichkeitsstörungen f)
Schlechter GeschmackssinnTrockenes Haar / Schuppen
Häufige InfektionenLernschwierigkeiten
SchwangerschaftsstreifenHoher Cholesterinspiegel
Akne oder fettige HautÖdeme
.
Befindlichkeitsstörungen g)
Blasse HautMuskelkrämpfe
Müdigkeit / LustlosigkeitHoher Blutdruck
Übelkeit / AppetitverlustGelenkschmerzen
Schmerzende ZungeKaries
.
Befindlichkeitsstörungen h)
Krebs in der FamilieMuskelschwäche
Anzeichen für vorzeitiges AlternSchlaflosigkeit
Grauer StarEpileptische Anfälle
Hoher BlutdruckSchneller Herzschlag
.
Sollten Sie eine der unten angeführten Krankheiten haben, so kreuzen Sie diese bitte an. Wir erstellen Ihnen dann ein persönliches Ernährungsprofil mit einem Nahrungsergänzungs-Menü.
.
.
AkneAlkoholismus
AllergienAngina pectoris
ArthritisAsthma
BlasenentzündungenBluthochdruck
BronchitisBrustkrebs
Candida-MykoseChronische Erschöpfung
DepressionenDickdarmentzündung
DermatitisDiabetes
EkzemeErkältung und Grippe
FettleibigkeitGallensteine
GichtHaarprobleme
HeuschnupfenKrampfadern
MagengeschwüreMuskelschmerzen / Krämpfe
ReizdarmSchilddrüsenprobleme
SchlafstörungenVerdauungsstörungen
Energieprofil:
.
Benötigen Sie mehr als 8 Stunden Schlaf pro Nacht? *
ja
nein
.
Sind Sie innerhalb von 20 Minuten nach dem Aufstehen ganz wach? *
ja
nein
.
Brauchen Sie etwas, um morgens in die Gänge zu kommen, z.B. Kaffee, Zigaretten? *
ja
nein
.
Fühlen Sie sich tagsüber oft müde oder schläfrig? *
ja
nein
.
Wird Ihnen schwindelig oder werden Sie reizbar, wenn Sie 6 Stunden nichts gegessen haben? *
ja
nein
.
Vermeiden Sie sportliche Aktivitäten, weil Sie keine Energie haben? *
ja
nein
.
Schwitzen Sie nachts oder tagsüber viel, oder werden Sie durstig? *
ja
nein
.
Verlieren Sie manchmal die Konzentration, oder ist Ihr Kopf manchmal völlig leer? *
ja
nein
.
Haben Sie heute weniger Energie als früher? *
ja
nein
.
Stressprofil:
.
Haben Sie Schuldgefühle, wenn Sie sich entspannen? *
ja
nein
.
Haben Sie ständig das Bedürfnis, anerkannt zu werden oder etwas zu leisten? *
ja
nein
.
Sind Ihre Lebensziele Ihnen nicht klar? *
ja
nein
.
Konkurrieren Sie gerne? *
ja
nein
.
Arbeiten Sie härter als die meisten anderen Leute? *
ja
nein
.
Erledigen Sie oft 2 oder 3 Aufgaben gleichzeitig? *
ja
nein
.
Werden Sie ungeduldig, wenn Menschen oder Dinge Sie aufhalten? *
ja
nein
.
Haben Sie Schwierigkeiten mit dem Einschlafen? *
ja
nein
.
Schlafen Sie unruhig? *
ja
nein
.
Herz-Kreislauf-Profil:
.
Haben Sie einen Blutdruck von über 140 / 90? *
ja
nein
.
Haben Sie nach 15 Minuten Ruhe einen Puls über 75? *
ja
nein
.
Liegt Ihr Gewicht mehr als 7 kg über Ihrem Idealgewicht? *
ja
nein
.
Rauchen Sie mehr als 5 Zigaretten täglich? *
ja
nein
.
Treiben Sie weniger als 2 Stunden wöchentlich intensiv Sport? *
ja
nein
.
Essen Sie mehr als einen Esslöffel Zucker am Tag? *
ja
nein
.
Essen Sie mehr als 5-mal wöchentlich Fleisch? *
ja
nein
.
Salzen Sie Ihre Speisen? *
ja
nein
.
Trinken Sie mehr als 2 alkoholische Getränke täglich? *
ja
nein
Sind in Ihrer Familie Herzkrankheiten oder Diabetes aufgetreten? *
ja
nein
.
Immunprofil:
.
Haben Sie mehr als 3 Erkältungen pro Jahr? *
ja
nein
.
Fällt es Ihnen schwer, eine Infektion abzubiegen? *
ja
nein
.
Neigen Sie zu Blasenentzündungen? *
ja
nein
.
Nehmen Sie im Allgemeinen 2 oder mehrmals jährlich Antibiotika? *
ja
nein
.
Hatten Sie im letzten Jahr einen größeren persönlichen Verlust? *
ja
nein
.
Ist in Ihrer Familie Krebs aufgetreten? *
ja
nein
.
Hatten Sie Tumore oder Knoten, die entfernt oder entnommen wurden? *
ja
nein
.
Haben Sie eine entzündliche Krankheit (Ekzeme, Asthma, Arthritis)? *
ja
nein
.
Leiden Sie unter Heuschnupfen? *
ja
nein
.
Leiden Sie unter allergischen Problemen? *
ja
nein
.
.
Wünschen Sie im Rahmen der Ergebnisse auch die konkrete Nennung von Naturstoffprodukten, die Ihnen helfen könnten? *
ja
nein
.
Käme es für Sie in Frage, gegebenenfalls die genannten Naturstoffprodukte zu nutzen, wenn Ihnen dadurch geholfen werden könnte? *
ja
weiß ich nicht
nein
.
Bitte tragen Sie im folgenden Textfeld weitere wichtige Informationen ein, die unserem Dipl.-Ernährungsberater hilfreich sein könnten.
.
Wichtige Informationen:
.
Ihre Antworten werden alle vertraulich behandelt. Ihre Daten werden auch nicht an Dritte weitergegeben.
Zum Abschluss geben Sie bitte den Sicherheitscode ein und klicken auf "Abschicken". In Sekundenschnelle erhält Herr Thomma (Dipl.-Ernährungsberater) dann direkt Ihre Daten für die Auswertung.
Sollte nach dem Abschicken das Formular weiterhin sichtbar sein, haben Sie vermutlich eins oder mehrere Felder nicht ausgefüllt.
Sie erkennen das an einem gelben Dreieck unter dem Feldnamen mit der Bezeichnung "Pflichtfeld". Bitte ergänzen Sie das / die fehlenden Feld /-er und klicken erneut auf "Abschicken".
Sicherheitscode:
 (bitte übertragen Sie in das Feld)
Nachricht wurde erfolgreich gesendet!

Kostenlose Webseite von Beepworld
 
Verantwortlich für den Inhalt dieser Seite ist ausschließlich der
Autor dieser Homepage, kontaktierbar über dieses Formular!