Anrede * |
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Name: * |
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Vorname: * |
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Straße: * |
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PLZ / Ort: * |
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Land: * |
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E-Mail-Adresse: * |
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Festnetz-Tel.-Nr.: * |
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Alter: * |
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Gewicht / kg: * |
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Größe (cm): * |
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Kontaktperson: Jochem Weber |
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ID-Nr. 61669 |
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Nehmen Sie Medikamente? Wenn ja, welche? |
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Bitte schreiben Sie durch Semikolon getrennt folgende Angaben in das folgende Textfeld: Name des Medikaments; Dosierung; wie oft?; welche Krankheit? |
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Beispiel: Nebilet; 1 Tabl.; 1 x täglich; Bluthochdruck; |
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Medikamente: |
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Bitte nachfolgende Symptome ankreuzen, wenn diese auf Sie zutreffen. Es kann sein, dass Sie in verschiedenen Profilen mehrfach das gleiche Symptom ankreuzen müssen. |
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Nährstoffprofil: |
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Befindlichkeitsstörungen a) |
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Befindlichkeitsstörungen b) |
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Befindlichkeitsstörungen c) |
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Befindlichkeitsstörungen d) |
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Befindlichkeitsstörungen e) |
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Befindlichkeitsstörungen f) |
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Befindlichkeitsstörungen g) |
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Befindlichkeitsstörungen h) |
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Sollten Sie eine der unten angeführten Krankheiten haben, so kreuzen Sie diese bitte an. Wir erstellen Ihnen dann ein persönliches Ernährungsprofil mit einem Nahrungsergänzungs-Menü. |
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Energieprofil: |
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Benötigen Sie mehr als 8 Stunden Schlaf pro Nacht? * |
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Sind Sie innerhalb von 20 Minuten nach dem Aufstehen ganz wach? * |
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Brauchen Sie etwas, um morgens in die Gänge zu kommen, z.B. Kaffee, Zigaretten? * |
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Fühlen Sie sich tagsüber oft müde oder schläfrig? * |
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Wird Ihnen schwindelig oder werden Sie reizbar, wenn Sie 6 Stunden nichts gegessen haben? * |
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Vermeiden Sie sportliche Aktivitäten, weil Sie keine Energie haben? * |
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Schwitzen Sie nachts oder tagsüber viel, oder werden Sie durstig? * |
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Verlieren Sie manchmal die Konzentration, oder ist Ihr Kopf manchmal völlig leer? * |
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Haben Sie heute weniger Energie als früher? * |
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Stressprofil: |
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Haben Sie Schuldgefühle, wenn Sie sich entspannen? * |
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Haben Sie ständig das Bedürfnis, anerkannt zu werden oder etwas zu leisten? * |
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Sind Ihre Lebensziele Ihnen nicht klar? * |
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Konkurrieren Sie gerne? * |
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Arbeiten Sie härter als die meisten anderen Leute? * |
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Erledigen Sie oft 2 oder 3 Aufgaben gleichzeitig? * |
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Werden Sie ungeduldig, wenn Menschen oder Dinge Sie aufhalten? * |
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Haben Sie Schwierigkeiten mit dem Einschlafen? * |
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Schlafen Sie unruhig? * |
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Herz-Kreislauf-Profil: |
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Haben Sie einen Blutdruck von über 140 / 90? * |
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Haben Sie nach 15 Minuten Ruhe einen Puls über 75? * |
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Liegt Ihr Gewicht mehr als 7 kg über Ihrem Idealgewicht? * |
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Rauchen Sie mehr als 5 Zigaretten täglich? * |
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Treiben Sie weniger als 2 Stunden wöchentlich intensiv Sport? * |
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Essen Sie mehr als einen Esslöffel Zucker am Tag? * |
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Essen Sie mehr als 5-mal wöchentlich Fleisch? * |
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Salzen Sie Ihre Speisen? * |
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Trinken Sie mehr als 2 alkoholische Getränke täglich? * |
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Sind in Ihrer Familie Herzkrankheiten oder Diabetes aufgetreten? * |
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Immunprofil: |
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Haben Sie mehr als 3 Erkältungen pro Jahr? * |
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Fällt es Ihnen schwer, eine Infektion abzubiegen? * |
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Neigen Sie zu Blasenentzündungen? * |
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Nehmen Sie im Allgemeinen 2 oder mehrmals jährlich Antibiotika? * |
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Hatten Sie im letzten Jahr einen größeren persönlichen Verlust? * |
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Ist in Ihrer Familie Krebs aufgetreten? * |
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Hatten Sie Tumore oder Knoten, die entfernt oder entnommen wurden? * |
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Haben Sie eine entzündliche Krankheit (Ekzeme, Asthma, Arthritis)? * |
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Leiden Sie unter Heuschnupfen? * |
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Leiden Sie unter allergischen Problemen? * |
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Wünschen Sie im Rahmen der Ergebnisse auch die konkrete Nennung von Naturstoffprodukten, die Ihnen helfen könnten? * |
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Käme es für Sie in Frage, gegebenenfalls die genannten Naturstoffprodukte zu nutzen, wenn Ihnen dadurch geholfen werden könnte? * |
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Bitte tragen Sie im folgenden Textfeld weitere wichtige Informationen ein, die unserem Dipl.-Ernährungsberater hilfreich sein könnten. |
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Wichtige Informationen: |
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Ihre Antworten werden alle vertraulich behandelt. Ihre Daten werden auch nicht an Dritte weitergegeben. |
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Zum Abschluss geben Sie bitte den Sicherheitscode ein und klicken auf "Abschicken". In Sekundenschnelle erhält Herr Thomma (Dipl.-Ernährungsberater) dann direkt Ihre Daten für die Auswertung. |
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Sollte nach dem Abschicken das Formular weiterhin sichtbar sein, haben Sie vermutlich eins oder mehrere Felder nicht ausgefüllt. |
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Sie erkennen das an einem gelben Dreieck unter dem Feldnamen mit der Bezeichnung "Pflichtfeld". Bitte ergänzen Sie das / die fehlenden Feld /-er und klicken erneut auf "Abschicken". |
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